입소신청서
입소자 (어르신)	성 명			생년월일
	연락처			성 별	남 / 여
	주 소
수급자격 유형	□ 일반 □ 경감 □ 기초생활수급권자
시설등급	□ 1등급 □ 2등급 □ 3등급 □ 4등급 □ 5등급
질환	□ 치매 □ 중풍(뇌졸중) □ 파킨슨 □ 기타( )
건강상태	□ 주사(인슐린 등) □ tube(콧줄,뱃줄,소변줄,기관절개술) □ 기타(투석, 특수간호 등)
현 거주상황	□ 가정보호 □ 병원입원 □ 타시설 입소 및 기타
신청인 (대리인)	성 명			생년월일
	주소
	휴대전화1			휴대전화2
	입소자와의 관계			입소자와의 관계
상기와 같이 이용을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : 서명(인) 성남시립노인요양센터 귀중
구비서류		1. 장기요양인정서 사본 1부. 2. 개인별장기요양이용계획서 사본 1부. 3, 등본(성남시 거주 1년이상) 1부. 4. 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부. 끝.

성남시립노인요양센터 입소를 위한

개인정보 수집 및 이용 동의서

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수집ㆍ이용 항목(필수항목)	수집ㆍ이용 목적	보유기간
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※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의를 거부할 경우 장기요양 업무와 관련한 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

동의함 □   동의안함 □

■ 민감정보 처리 내역

수집ㆍ이용 항목(필수항목)	수집ㆍ이용 목적	보유기간
장기요양급여 관련정보 (장기요양이용계획서)	장기요양서비스 제공을 위해 필요한 정보의 활용	• 보유기간 : 신청일로부터 5년 ※ 입소대기 철회 시 즉시 파기

※ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 장기요양 업무와 관련한 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

동의함 □   동의안함 □

20    년    월     일

입소자(어르신) :                    (서명 또는 인)

신청자(대리인) :                    (서명 또는 인)

성남시립노인요양센터 귀하